Resposta curta: muitos planos negam o pedido no primeiro momento, porque a órtese craniana costuma ficar fora da lista de cobertura obrigatória da ANS. Mesmo assim, a Justiça tem obrigado planos a pagar a órtese quando há prescrição e indicação bem documentada. Desde setembro de 2025, o STF definiu critérios claros para esse tipo de pedido.
Este artigo explica como funciona hoje, de forma simples. Ele não substitui a orientação de um advogado.
Por que o plano costuma negar
A ANS mantém uma lista de procedimentos que os planos são obrigados a cobrir, chamada de rol. Quando um tratamento não aparece nessa lista, a operadora tende a recusar o pedido e informar que ele é “fora do rol”.
Em 2022, a Lei 14.454 mudou essa lógica. O rol passou a ser a referência básica, e tratamentos fora dele podem ser cobertos quando cumprem certas condições.
O que o STF decidiu em 2025
Em 18 de setembro de 2025, o STF julgou a Ação Direta de Inconstitucionalidade 7.265. A lei foi mantida, e o tribunal listou cinco condições que precisam aparecer juntas para que um tratamento fora do rol seja coberto:
- Prescrição do tratamento por médico ou dentista.
- Ausência de recusa expressa da ANS sobre aquele tratamento, ou de análise pendente para incluí-lo no rol.
- Ausência de alternativa adequada dentro do rol para o caso do paciente.
- Eficácia e segurança comprovadas por evidência científica de alto nível.
- Registro na Anvisa, quando a lei exigir.
O que os tribunais já decidiram sobre a órtese craniana
Em 2023, a Quarta Turma do STJ manteve a obrigação de um plano de pagar a órtese craniana de uma criança com braquicefalia e plagiocefalia. Um dos argumentos foi que o equipamento busca evitar uma cirurgia futura, mais arriscada para a criança e mais cara para o próprio plano.
Tribunais estaduais, como o de Minas Gerais e o de São Paulo, também têm decisões no mesmo sentido. Cada caso, porém, é analisado individualmente.
Documentos que costumam ajudar no pedido
- Prescrição médica da órtese, normalmente feita pelo neuropediatra, neurocirurgião ou pediatra que acompanha o bebê.
- Relatório clínico detalhado, explicando o diagnóstico, o grau da assimetria e por que o reposicionamento sozinho não resolve.
- Medições da cabecinha, com os índices de assimetria registrados na avaliação.
- Negativa do plano por escrito, com o motivo da recusa. Peça sempre por escrito.
- Especificação da órtese, incluindo fabricante e registro.
Como a avaliação fisioterapêutica entra nessa história
Na avaliação, a Dra. Carla mede a cabecinha e calcula os índices de assimetria. Esses números mostram com clareza se o caso é leve, moderado ou grave e acompanham a evolução ao longo do tratamento.
O relatório com essas medidas pode ser anexado ao pedido junto com a prescrição médica. Ele ajuda a mostrar, com dados, por que a órtese foi indicada.
Não deixe o tempo passar
A órtese funciona melhor quando começa cedo, enquanto a cabeça do bebê cresce rápido. Um pedido ao plano ou um processo pode levar semanas. Por isso vale fazer a avaliação e reunir os documentos logo, sem esperar a resposta do plano para dar o primeiro passo. Veja também: Até que idade dá para usar a órtese craniana.
Perguntas frequentes
A órtese craniana está no rol da ANS?
Em geral, não aparece como cobertura obrigatória, e por isso muitos planos negam o pedido inicial. Os critérios do STF definem quando um tratamento fora do rol ainda pode ser coberto.
O plano pode negar só porque não está no rol?
Desde a Lei 14.454 de 2022, o rol não é mais o único critério. A recusa precisa ser analisada à luz das cinco condições definidas pelo STF.
A fisioterapeuta pode prescrever a órtese para o plano?
Pelo critério do STF, a prescrição considerada é a de médico ou dentista. A avaliação e o relatório fisioterapêutico complementam o pedido com as medidas da cabecinha.
Preciso de advogado?
Para o pedido administrativo ao plano, não. Se o plano negar e a família quiser contestar na Justiça, o ideal é buscar um advogado ou a Defensoria Pública.
Vale começar o tratamento antes da resposta do plano?
Cada família decide. O ponto importante é não perder a fase em que a cabeça cresce mais rápido.
Sobre a autora
Dra. Carla Tissiane, fisioterapeuta (CREFITO 8 149838-F), mestre pela UFPR, com 16 anos de experiência e mais de 5.000 atendimentos. Atende bebês em São José dos Pinhais, na região de Curitiba. Revisado em outubro de 2026.
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Este conteúdo é informativo e não substitui orientação jurídica ou consulta individual.
Referências
- STF fixa critérios para que planos de saúde cubram tratamentos fora da lista da ANS (Demarest, 2025)
- STJ: Amil deverá cobrir órtese craniana não ligada a ato cirúrgico (Legismap, 2023)
- TJMG condena plano de saúde a fornecer órtese craniana a criança
- Plano deve fornecer órtese craniana a bebê mesmo fora do rol da ANS (Migalhas, 2022)